Behandlung von Pseudarthrosen ohne Operation

Nach einem Knochenbruch ist das Knochengewebe in der Regel in der Lage, sich vollständig zu regenerieren. Durch eine konservative Behandlung (Ruhigstellung, Orthese etc.) oder eine Operation, bei der Nägel oder Platten aus Titan eingesetzt werden (Osteosynthese) kann ein gebrochener Knochen vollständig ausheilen, ohne dass funktionelle Einschränkungen zurückbleiben. Dies dauert normalerweise 4-8 Wochen.
Es gibt jedoch Faktoren, die den Heilungsprozess negativ beeinflussen und das Risiko für eine verzögerte Knochenheilung oder die Entstehung einer Pseudarthrose erhöhen. Zu nennen sind hier u. a. mangelhafte Ruhigstellung des betroffenen Knochens, eine mechanische Belastung oder eine Einklemmung des umliegenden Gewebes zwischen den Knochenbruchstücken. Auch Infektionen als Folge einer OP oder eine mangelnde Durchblutung der Knochen können dafür verantwortlich sein, dass das Zusammenwachsen der Knochenenden verzögert oder verhindert wird. Ebenso erhöhen manche Erkrankungen, z. B. ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Medikamente wie Cortison oder Zytostatika (Krebsmedikamente), aber auch ein fortgeschrittenes Lebensalter, das Risiko einer nicht vollständigen Heilung.

Der Begriff Pseudarthrose kommt aus dem griechischen (pseudos = falsch, arthros = Gelenk). Bezeichnet wird damit eine Falschgelenkbildung (knöcherne Fehlheilung), bei der der betroffene Knochen nach einer Fraktur nicht wieder stabil zusammenwächst. Studien zufolge kommt es in 5 bis 10 % der Fälle zu einer verzögerten Knochenbruchheilung bzw. einer Pseudarthrose. (1) Nach der aktuellen Definition der ESTROT (European Society of Tissue Regeneration in Orthopedics and Traumatology), stellt der Orthopäde die Diagnose einer Pseudarthrose, wenn eine Fraktur nach seiner Einschätzung nicht ohne eine weitere Intervention zur Ausheilung kommt. Entgegen früherer Definitionen spielt hier die bisherige Behandlungsdauer keine Rolle mehr.(2) Um in diesen Fällen eine korrekte Diagnose zu stellen, muss der Orthopäde ein hohes Maß an Wissen und Erfahrung auf diesem Gebiet aufweisen. Neben der Anamnese und einer ausführlichen körperlichen Untersuchung sind Röntgenbilder notwendig, um die fehlende Kontinuität des Knochens zu erkennen. In einigen Fällen, vor allem bei unklaren Röntgenbefunden, kann auch eine Computertomographgie (CT) oder eine Kernspintomographie (MRT) erforderlich sein.

Bei Pseudarthrosen unterscheidet der Orthopäde zwischen atrophen und hypertrophen Formen. Bei einer atrophen Pseudarthrose wird der Knochen nicht mehr ausreichend durchblutet, was dazu führt, dass sich an der Bruchstelle kein neues Knochengewebe (Kallus) bilden kann und sich der Bruchspalt nicht schließen kann. Eine hypertrophe Pseudarthrose – die häufigere Form – zeichnet sich durch die Bildung von zu viel Knochen- bzw. Knorpelgewebe rund um die Bruchstelle aus, die eine Ausheilung verhindert. Nur der Vollständigkeit halber seien auch angeborene Pseudarthrosen erwähnt, die allerdings sehr selten sind.
Grundsätzlich kann es bei allen Knochenbrüchen, egal ob sie konservativ (durch Ruhigstellung) oder operativ (Osteosynthese, Einbringung von Marknägeln oder winkelstabilen Platten) versorgt werden, im Nachgang zu Komplikationen in Form von verzögerter Frakturheilung oder Falschgelenkbildung (Pseudoarthrose) kommen. Bestimmte Knochen sind jedoch häufiger betroffen als andere. Dazu zählen beispielsweise die langen Röhrenknochen im Oberschenkel (Femur), Schienbein (Tibia) oder Oberarm (Humerus) sowie ein Handwurzelknochen, das Kahnbein (Skaphoid) und die Fraktur der Basis des 5. Mittelfußknochens (Jones-Frakture).
Eine Besonderheit dabei stellt die Fraktur des Kahnbeins (Skaphoid-Fraktur) dar. Der Handwurzelknochen liegt in direkter Nachbarschaft zur Speiche. Oftmals wird eine Kahnbeinfraktur nicht behandelt, da Patienten aufgrund der in der Regel mäßigen Beschwerden gar keinen Arzt aufsuchen. Eine nicht behandelte Kahnbeinfraktur birgt jedoch das hohe Risiko einer Pseudarthrosenbildung in sich, in deren Folge es zu dauerhaften Beschwerden, schwerwiegenden Einschränkungen und Arthrosen im Handgelenk kommen kann.

Eine Pseudarthrose entsteht nicht plötzlich, sondern unterliegt einem schleichenden Prozess. Typisch sind Rötungen und Schwellungen über dem gebrochenen Bereich. Da die Stabilität des Knochens zum Teil stark reduziert ist, kommt es häufig zu Fehlstellungen, Bewegungseinschränkungen, Gelenkproblemen und Muskelschwund am betroffenen Körperteil bzw. Gliedmaßen, dessen Funktion dann oftmals sehr stark eingeschränkt ist. Besonders belastend sind für die meisten Patienten die starken Schmerzen, die anfangs nur bei Bewegung, im fortgeschrittenen Stadium jedoch auch in Ruhe auftreten können. Ohne Therapie verringern sich diese Schmerzen nicht, sondern werden im Gegenteil immer stärker und somit chronisch.

Eine Pseudarthrose ist eine langwierige Erkrankung, die nicht von selbst heilt und daher zwingend einer Therapie bedarf. Standard ist hier bislang immer noch die Operation. Dabei handelt es sich um einen Eingriff, der oft umfangreicher ist als die erste OP, bei der eine Teilresektion des betroffenen Knochens erfolgt und Knochengewebe meist aus dem Beckenkamm in den Bruchspalt transplantiert wird oder Fremdknochen bzw. Knochenersatzmaterial zum Einsatz kommt. Anschließend muss das OP-Gebiet mit einem Fixateur extern oder winkelstabilen Platten ruhiggestellt werden. Somit sind bei diesem Eingriff auch zahlreiche und nicht unerhebliche Komplikationen möglich. Neben Blutungen, Nachblutungen und Blutergüssen können Infektionen, Wundheilungsstörungen, Narbenbildungen und chronische postoperative Schmerzen auftreten. Verletzungen von Nerven können Sensibilitätsstörungen oder Lähmungen nach sich ziehen. In einigen Fällen kommt es zu verminderter Beweglichkeit oder Gelenksteife. Auch ein sog. Sudeck-Syndrom (CRPS) ist nicht auszuschließen. Dabei wird der Knochen stark abgebaut, wobei sich in der Folge eine schmerzhafte Entzündung ergibt. All dies sind Komplikationsrisiken, die selbstverständlich nicht zwangsläufig, sondern nur in einigen Fällen auftreten. Immer jedoch wird der Patient durch den Eingriff nicht unerheblich belastet. Hinzu kommt, dass die gesamte postoperative Nachbehandlung quasi erneut beginnt. Dies ist mit teils langen Rehazeiten und beruflichen Ausfällen verbunden.

Zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen beschäftigen sich seit einigen Jahren mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) als Alternative zur chirurgischen Versorgung einer Pseudarthrose. (3). Diese Studien bestätigen, dass die ESWT einen positiven Einfluss auf die Knochenbildung hat und auch bei seit Jahren bestehenden Pseudarthrosen in bis zu 85 % der Fälle zu einer Heilung des Knochens führt – unabhängig von Ort und Typ der Erkrankung. Dies entspricht etwa der selben Erfolgsquote der operativen Verfahren, nur praktisch risiko- und nebenwirkungsfrei! Aus diesem Grund sollte die Stoßwellentherapie bei verzögerter Knochenbruchheilung oder schon bei drohender Pseudarthrose stets Therapie der ersten Wahl sein, wie dies im medizinischen Beirat der BG-Kliniken 2015 auch schon empfohlen wurde.
In unserer Freiburger Praxis für Orthopädie und Osteopathie wenden wir dieses Verfahren bei unterschiedlichen Krankheitsbildern seit vielen Jahren an und verzeichnen auch bei Patienten mit Pseudarthrose gute Erfolge.

Bei der Stoßwellenbehandlung werden mechanische Wellen in biochemische Informationen umgewandelt. Die Wirkungsweise beruht auf dem Prinzip der sog. Mechanotransduktion. Das Einbringen mechanischer Energie ins Gewebe in Form von Druck-, Zug- und Scherkräften wird von den Knochenzellen (Osteozyten) registriert und innerhalb der Zelle quasi als „biologische Antwort“ in biochemische Signale umgewandelt. Dadurch werden die Knochen zur Neubildung angeregt. Die gleichzeitige Freisetzung von Wachstumsfaktoren, die im Gewebe produziert werden, stimuliert die Selbstheilungskräfte des Körpers und ist zusätzlich förderlich für die Heilung.

Abhängig vom Krankheitsbild wird die ESWT mit unterschiedlich starker Energie durchgeführt. Die Behandlung einer Pseudarthrose bedarf größerer Kräfte, so dass hier hochenergetische Stoßwellen zum Einsatz kommen. Zunächst werden dabei Größe und Lage des Bruchspaltes mithilfe von Ultraschall oder Röntgen genau ermittelt. Anschließend wird der Gerätekopf zielsicher positioniert und ca 3000-5000 Impulse in die Pseudarthrose eingebracht, dies dauert ca. 20 min.
Die Stoßwellentherapie wird ambulant und ohne Narkose durchgeführt und folgt den Leitlinien der Deutschsprachigen Internationalen Gesellschaft für Extrakorporale Stoßwellentherapie (DIGEST). In unserer Freiburger Orthopädiepraxis setzen wir ein elektromagnetisches Stoßwellengerät ein, mit dem wir die allermeisten Pseudarthrosen erfolgreich behandeln können, dazu zählen die Pseudarthrosen nach Kahnbeinfraktur, einer Jones-Fraktur (basisnaher Bruch des 5. Mittelfußknochens), einer Fraktur des Unterarmes (Radiusfraktur), des Oberarmes (Humerusfraktur), aber auch z.B. des Schlüsselbeines (Klavikula-Fraktur). Häufige Indikationen sind auch Pseudarthrosen nach Stress- oder Marschfrakturen. Solche „Ermüdungsbrüche“ entstehen nicht durch einen Unfall, sondern sind Folge einer Überlastung.
Meist sind – je nach Ausgangslage – 3-4 Behandlungen nötig, die im Abstand von ein bis zwei Wochen erfolgen. Im Verlauf der Therapie bilden sich neue Knochenzellen, die die Ausheilung der schlecht heilenden Knochenbrüche fördern.
Die Stoßwelle ist eine Therapie mit langanhaltender Wirkung, so dass sich der Therapieerfolg nicht unmittelbar bemerkbar macht. Vielmehr bessert sich der Zustand im Laufe der Zeit. Mittels Röntgen – oder Ultraschallkontrollen nach ca. 3 Monaten lässt sich der Erfolg der Behandlung beurteilen.

Die Stoßwellentherapie zeigt unabhängig von der Frakturlokalisation bei ca 80% der Patienten mit Pseudarthrose eine gute Wirkung. Zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen vergleichen die Ergebnisse einer chirurgischen Versorgung mit denen einer Behandlung durch Stoßwellentherapie (ESWT) und belegen deren Gleichwertigkeit in Bezug auf den Therapieerfolg, jedoch mit deutlich geringerem Risiko gegenüber der Pseudarthrosen-Operation. Eine Studie zur Skaphoidpseudarthrose (nach Kahnbeinfraktur) zeigt, dass Heilungsrate und Funktionalität bei beiden Verfahren nahezu identisch sind. (4) Bei der radiologischen Kontrolle ergaben sich bei Patienten mit Operation und solchen, die mit der Stoßwelle behandelt wurden, keine signifikanten Unterschiede. Deutliche Unterschiede wurden jedoch hinsichtlich Funktion und Schmerz sichtbar. Die Patienten, die mit Stoßwelle behandelt wurden, berichten nach 3 und 6 Monaten über eine größere Linderung der Schmerzen und eine bessere Funktion als solche, die operiert wurden. Erst nach 12 Monaten waren Schmerzempfinden und Funktion der operierten Patienten gleichwertig zu denen, die nur eine Stoßwellentherapie erhalten hatten.
Bei richtiger Indikationsstellung kann die ESWT daher als konservative Alternative zur Operation gelten und Patienten einen chirurgischen Eingriff ersparen. Die einzigen Einschränkungen, bei denen eine Stoßwellentherapie nicht in Betracht gezogen werden kann sind Brüche in Folge eines bösartigen Tumorleidens oder bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen.

Insgesamt ist die Stoßwellentherapie bei richtiger Indikationsstellung ein risikoarmes Verfahren, das dem Patienten im Vergleich zu einem belastenden operativen Eingriff eine Reihe von Vorteilen bietet.